(识局微信公共账号zhijuzk)
去年12月29日,韩国济州航空7C2216号班机在务安国际机场着陆时,起落架没有正常放下,最后冲出跑道撞上混凝土障碍物,机上181人中仅幸存2人。这起空难的原因还没查清楚,今年6月12日,印度航空AI171号班机又在起飞阶段坠毁。
跟济州航空班机的情况相反,那架飞机是降落了起落架没放出来,这架飞机则是起飞了起落架没收起来。当然,具体的事故原因调查,肯定是一个漫长的过程,在官方调查结果公布之前,我们也不宜做过多的猜测,只不过,虽然每一起空难的原因都不尽相同,但概括起来,也无非“自然原因”和“人为原因”两大类。
那么,今天咱们就说说,人类历史上,“人为原因”占主导的著名空难。
“人为原因”其实也分很多种,就连“蓄意破坏”和“防空误伤”的情况,也并不罕见。不过,更常见的情况还是,一些“小事”“细节”上的玩忽职守,导致小毛病最终累积成一地鸡毛。
特内里费撞机事件
1977年3月27日,在大雾弥漫的西班牙加那利群岛洛斯罗迪欧机场(特内里费北部机场),荷兰皇家航空4805号班机(这是一架波音747)在跑道上起飞时,撞上了依然停留在跑道上的泛美航空公司1736号班机(这也是一架波音747),导致583人身亡,这是人类航空史上迄今最严重的空难。
这场空难的原因是一系列的“巧合”:由于大加那利国际机场受到炸弹威胁,原定飞往那里的荷航和泛美班机只得转降特内里费北部机场。航班这一耽误,机组和乘客当然就很着急。
等到终于可以重新起飞时,机场碰巧起了浓雾。这时,泛美航班离跑道最近,塔台就指挥他们先飞,可是荷航机长突然插了一杠子:原来,荷航为了保证正点率和服务质量,有个“强制防沉迷”的机制,一旦机组工作时间超时,就得换新机组来开,新机组如果来不了,原先的机组反而要承担责任。
这本来也算是防止疲劳驾驶的好事,可是航司在执行的时候,有点一刀切了,也不问晚点原因,反正只要超时了,公司成本增加了,机组就要担责。
在KPI的重压之下,荷航机长就跟塔台商量,让我先飞呗。塔台倒无所谓,你先飞就你先飞,于是他又让泛美航班先离开跑道。
当时的特内里费北部机场只有一条跑道,泛美班机作为第一个获准起飞的飞机,正在跑道上滑行,准备到了跑道尽头,调头回来起飞。结果他刚滑过跑道的C1出口,塔台又让他给荷航让道,他就问塔台,那我咋出去?
塔台说,从C3出口出。泛美机长拿出机场地图一看,好家伙,走C3出口要拐个大锐角的弯,我这可是波音747啊,你当我是三体人的水滴呢?但他也不好意思直说不行,我从C4出口出多好,就问塔台,你确定是C3出口吗?
好巧不巧的,塔台这时嫌分别指挥泛美和荷航太麻烦,拉了一个无线电的群聊,泛美机长那句问话,在无线电干扰下,塔台没听清楚,这时地面又有浓雾,调度员也不知道泛美班机到底在哪,就回答说,“对,从现在起第三个出口驶出”。
泛美机长一听,第一、二、三……这不巧了吗?从这里数第三个出口,刚好是我喜欢的C4出口耶!于是,他继续不紧不慢地往C4出口滑行。
这时候,眼见要超时的荷航机长已经急得不行,火急火燎地开到了跑道头上,告诉塔台他已经做好了起飞准备。塔台给他发来一个“飞行路线许可”,可是无线电噪音太大,双方都听不清对方说了啥,荷航机长一听“许可”,就一厢情愿地理解为“起飞许可”,直接加油就上。
塔台估摸着这时候泛美航班应该已经开过了C3出口——事实上,他确实开过了C3出口,只是没从那儿出——也就没再吱声。可是泛美机长一听荷航机长说“我正起飞”,立刻傻眼了:大哥,我特么还在跑道上呐!
泛美机长赶紧避让,然而波音747毕竟不是水滴,这时避让已经来不及。由于当时雾很浓,荷航看到泛美的时候,距离撞击只剩4秒,此时飞机也已超过了V1速度(起飞决断速度),机长只能猛拉机头抬升,然而由于他等待的时候刚加满了油,飞机太重,虽然机头越过了泛美班机,但主起落架还是正面撞上了后者的中部,两架飞机都燃起了熊熊大火。
就这样,一场不可能的灾难,发生了。
日航盂兰盆节空难
1985年8月12日(盂兰盆节假期前夕),日本航空公司JAL123号班机(这是一架波音747),从羽田机场起飞12分钟后突然失控,成了“空中过山车”,机组全力挽救,又挣扎了20多分钟,甚至尝试过倒飞来稳住飞机,但最终无力回天,机上520人遇难(这个数字与自卫队拉垮的救援有关),这是人类航空史上截至目前最严重的单机空难。
至于这场空难的原因,可以一直追溯到七年前:当时,驾驶这架飞机的机长在降落的时候走神了,导致飞机降落姿态不对,机尾擦着跑道,就这么一路火花带闪电地停了下来,虽然人没事,却把尾部的压力舱壁给挤坏了。
日航一看,这玩意是波音造的,那肯定找波音修啊,谁想波音的维修团队却偷了个懒,本来该用三排铆钉,把一整块接合板接上去的,他们却用了两块不相连的接合板,一块用了两排铆钉,另一块只用了一排。这样一来,压力舱壁看起来修好了,实际上的强度却大大降低,只能再承受大约一万次飞行带来的加压减压。
当时波音团队的想法是,这玩意怎么修的,我明明白白写到维修日志里,还画了图,只要日航看了,肯定就不会再让它飞一万次。等它飞够了九千九百次,再来换新的就是了呗。
然而日航也不知道是没看懂,还是压根没看,又让这飞机带伤飞了七年,总共一万两千多次。
七年内,或者至少最后这两千多次之内,这架飞机都是带着隐患在飞——对它来说,出事是迟早的,只看谁碰上了。终于,这天倒霉的机组和乘客刚升空,压力舱壁的金属疲劳就达到了极限,砰地一声直接“炸”出去了,机舱内瞬间减压,液压管线全部断裂,还顺带把垂直尾翼撕掉了。
当时飞机还在爬升阶段,面对液压失灵、垂直尾翼丢失的情况,机组就是神仙,也救不回这架飞机了。
希腊“幽灵航班”空难
2005年8月14日,太阳神航空522号班机(这是一架波音737)从塞浦路斯拉纳卡机场起飞13分钟后,与地面塔台失去了联系,但它似乎只是闭了麦,却没失踪,一直在预定的航线上飞行,就这么一直飞到了目的地雅典的上空,并在那里盘旋了将近两个小时。
当时距离911事件才过去不到四年,希腊一看这飞机的架势,吓傻了,赶紧派了两架F16升空查看情况,战斗机飞行员到了一看,也吓傻了:飞机的舷窗都开着,客舱里的所有乘客都戴着氧气面罩垂首而坐,一动不动。驾驶舱里挺暗,机长不知去了哪里,只有一个副驾驶,看起来昏迷了。
就在这时,飞行员忽然看见一个空乘模样的男子,从后排客舱艰难地走进驾驶舱,坐在机长的位置,似乎试图操控飞机。但他最终只是让飞机离开了盘旋的位置,最终飞机撞山解体,机上121人全部罹难。
这个诡异的事件一经传开,很快就让这次空难得到了“幽灵航班”的称号。
其实,这场空难的原因一点都不复杂:当时,飞机正常起飞,但爬升到距离地面三千六百多米时,驾驶舱里忽然响起了警报。两位机长一听这警报声,好耳熟啊,这不是起飞配置警告吗?然而,这玩意一般只在飞机还在地面上的时候才会响啊!
一时间,两位机长有点懵,可还没等他们反应过来,飞机的主报警器和冷却设备故障警告都响了,而那时他们还不知道,客舱里的氧气面罩已经落了下来,机舱失压了。
机长赶紧联系塔台,报告了故障,塔台不知道怎么回事,便叫来了地面工程师。可是,等工程师过来,机长也不知道是怎么了,只是反复念叨一句话:“冷却通风风扇的灯熄灭了”。
工程师问他,“你确认加压面板的设置是AUTO吗”,机长也不回答,还是反复纠结冷却通风风扇的灯。那工程师为啥要问加压面板呢?
这是因为,就在起飞前的几个小时,这哥们刚刚检查过这架飞机。当时,前序航班的机长跟他说,后舱门有点结霜,可别是客舱密闭性出了问题,你快去查查。而要检查密闭性,就得在地面给飞机增压,于是工程师就把加压面板调成了手动模式。
查了一圈,工程师没发现有啥问题,就在维修日志上签了个一切OK,然后就忘记把加压面板调回AUTO了,直到这会儿他才想起来。
于是,飞机在爬升过程中,空气越来越稀薄,自动增压系统却没有启动。这就等于机上所有人瞬间暴露在严重的高原反应之下,正常人支撑不了几分钟就会昏迷。
由于当时的机长是太阳神航空临时从德国聘请的,年龄已经不小,与地勤沟通也不顺畅,根本没注意自动增压系统的问题。而且,驾驶位的氧气面罩,不会像客舱那样自动弹出,机长上了岁数,没等弄明白出了啥事,就因缺氧而神志不清,根本没法再跟工程师进行交流。
只有那位空乘小伙,靠着后排的移动氧气瓶和强壮的身体素质勉强支撑,但他最终无力回天,只能驾驶飞机避开人口稠密地区再坠毁,也算是一位英雄了。
美国阵亡将士纪念日空难
1979年5月25日,美国航空191号航班(这是一架麦道DC—10)从芝加哥奥黑尔国际机场起飞,可是还没离开地面,一号引擎就从机翼上掉了下来,然而此时飞机已经超过V1速度,没法直接刹停,机长发现引擎故障后(他不知道这东西直接掉了)当机立断,决定先起飞,再择机降落。
这位机长经验很丰富,起飞后,马上执行单发失效的标准程序,也就是放下两侧前缘缝翼,然后把空速降到153节。但他不知道的是,引擎脱落时,切断了左机翼液压管路,导致飞机放不下左侧前缘缝翼(也有一种说法是液压失灵后,前缘缝翼打开却无法锁定,又被风吹了回去),这样,左右两侧机翼的空速不均,升力不平衡,飞机迅速向左倾斜。
然而,机长不理解飞机为什么会向左倾斜——自始至终,他都不知道他的飞机掉了一个引擎。按理,左侧机翼失速,系统会发出警报,地面塔台看到引擎脱落后,也联系了机长,只是警报也好、无线电通讯也好,都是奔着机长去的,然而这时一号引擎已经不在,没人给机长那一侧的设备供电,所以他对一切都茫然无知,发现飞机向左倾斜,就往右打方向,殊不知在两侧升力不一致的情况下,这等于把飞机带进“死亡螺旋”。
在最后的50秒里,机长和副机长一直在全力抢救飞机,只不过他们已经无能为力。这场事故导致机上271人和地面2人罹难,是美国航空史上最大的单机空难,也是人类历史上第一场向客舱内乘客“直播”的空难——这是麦道推出的新服务,所有乘客都可以通过座位前的显示屏接通机长视角,看着飞机起降,只不过这次他们只看到了起,没看到降。
这次空难的原因倒不难调查:一号引擎脱落了嘛。可是引擎为啥会脱落呢?
DC—10的一号引擎吊装在左翼下方,它的安装方式不知道是哪个天才设计的:先用三根螺栓,把一个吊架安装在机翼上,再用上百个连接单元,把引擎固定到吊架上。在那个时代,大多数飞机的引擎,都采用这么个模式,可是负责检修引擎的大多数地勤人员,都觉得这样太麻烦了:每次检查,都要拆两遍装两遍,而且光把引擎从吊架上拆下来,就得拧一百多个螺丝,这要费多少劲!
于是,自然就有大聪明想到:我为啥不把引擎和吊架作为一个整体拆下来呢?这样,我不就只用拧三个螺丝了吗?所以他们这就这么干了。可他们不知道的是,引擎加吊架,重6吨多,以那个年代的托举设备,很难把一个6吨的东西对准机翼上的那三个螺孔。
当然,他们也并不关心这些,对不准,就硬怼呗,反正能装上就完事。这就跟咱们平时修汽车,发现零件装不回去,使劲砸两下,是一个道理。
可是汽车能这样,飞机却不能这样。可想而知,经过几次这样的拆装,机翼和吊架之间,就会因撞击而产生细小裂缝。但是,地勤人员在检修时很难发现这些裂缝——或者说,他们压根懒得发现。
于是,在带伤飞行一段时间后,飞机终于旧伤发作,机毁人亡。然而讽刺的是,出事的美航,只被美国联邦航空局罚了50万美元,保险公司却赔偿了他们2500万美元。他们反而因此赚了一笔,堪称另类的“因祸得福”。
巴西沙佩科人空难
2016年11月28日,巴西沙佩科人队包机前往哥伦比亚麦德林,准备参加南美杯决赛,但他们包的是玻利维亚的拉米亚航空公司2933号班机(这是一架英国宇航146型),根据当时的国际包机规定,这架飞机不能从巴西直飞哥伦比亚,于是球队只好先飞到玻利维亚,再飞哥伦比亚。
当天飞机从玻利维亚圣克鲁斯机场起飞后,一切正常,快到麦德林的时候,机场塔台正在指挥一架出现燃油泄漏的飞机备降,便让2933班机盘旋等待。一开始,2933很听话地盘旋,可是刚转了两圈(大概7分钟),机长忽然报告我也出现燃油问题了,我得先降落,说完也不听塔台指挥,径直就往跑道的方向冲过去,吓得塔台赶紧让那架燃油泄漏的飞机避让——这哥们是来玩命的,你让让他,再多漏一会儿吧。
等塔台回过神来,就问2933班机,哥们你什么情况?可是还没等2933的机长解释,塔台就听见了那边传来的燃油耗尽的报警声。随后,2933号班机燃油耗尽,所有设备失灵,滑翔到距离跑道仅16公里的地方,撞山坠毁,机上71人罹难,其中沙佩科人一线队几乎团灭。这是世界足球史上的一次重大灾难。
可是这飞机咋突然说没油就没油了呢?哪怕咱家汽车,油表显示没油了,也还能开五六十公里啊,这飞机它可是飞机啊,它不能连一点冗余都没有吧?
结果查了半天,发现真相其实很简单:以英国宇航146型这种飞机的燃油装载量,它就不足以从圣克鲁斯机场直接飞到麦德林机场,所以一般来说,飞这个航线,要先从圣克鲁斯飞到哥比贾,降落加油后再飞往麦德林。
这种设置本来没啥问题,可是,飞机起飞降落,再起飞再降落,这个过程耗时不说,也要多消耗燃油,而航空燃油是很贵的,同时还不环保。当时,拉米亚航空因为效益不好,可能也因为比较爱护环境,便要求飞行员一定要想尽一切办法给公司省油。
好巧不巧的,这次执飞的机长,还是航司的股东,分红在前、KPI在后,他当然更要竭尽全力省油。于是,他就想到了一个肯定会省油、但有可能费命的办法:加满油后中途不降落,一口气干到麦德林。
其实,如果路上一切顺利,啥意外都没有,他还真能干到麦德林——最后就差了16公里嘛,要是他不盘旋那7分钟,就到了。可是塔台又哪能想到,他连7分钟都等不起呢?何况这哥们还不敢透露实情(中途不停直飞,需要航空管制方面批准,但常规操作下航管不可能批准,他们设法“协调”了一下),居然真就冒死盘旋,沙佩科人找到这样的沙雕包机,也真是倒霉到家了。
波音737 MAX“死亡压杆”
2018年10月29日,印度尼西亚狮子航空610号班机(这是一架波音737 MAX 8)从雅加达起飞,刚升空不久,机长的操纵杆就出现异常抖动,失速警报也响了起来,同时,机长和副驾的空速表、高度表读数都不一致。机长不知道发生了什么,只好让副驾去翻操作手册,按照手册的指引,遇到这种情况要解除自动驾驶,他就听话地解除了。
可是他刚一解除自动驾驶,机头就迅速向下,机长和副驾都慌得一批,赶紧往上拉机头,但他们每次把机头往上拉,机头就会不听使唤地再次往下压,他推,它压,他推,它压,无论机长如何手动操作配平,也没有用。
最终,在起飞不到12分钟,经过34次向上抬升和26次向下俯冲后,机长和副驾终于再也拉不起飞机,飞机一头扎进爪哇海,机上189人罹难。
这可真是邪门了!难不成,这飞机是让智子给操控了?更邪门的是,狮航空难原因还没查清楚,埃航那边又出事了。
2019年3月10日,埃塞俄比亚航空ET302号班机(这也是一架波音737 MAX 8)起飞6分钟后坠毁,根据传回地面的数据显示,它也遭遇了跟狮航航班类似的“鬼压头”。
这到底是咋回事?调查人员经过一番仔细调查,发现这事还得从2010年说起:那时,空中客车公司推出了新的空客A320机型,燃油效率提高了不少,经济实惠,很受各大航司青睐。波音一看这还了得,赶紧抄作业吧,咱也不整新活了,他摁着A320改,咱就摁着737改,咱把引擎加大一些,搞一个737 MAX。
大家都知道,一个东西但凡加了MAX的后缀,那肯定是好的,但也肯定是好大的。737原来加挂引擎的位置,根本放不下那么大的引擎,设计师只好把引擎的安装位置调整得更靠前一些,才能保证引擎有足够的离地高度。
但这样一来,新的问题又来了:引擎太靠前,功率又太大,在起飞阶段,引擎全速运行,就容易让飞机的攻角(仰角)过大,而攻角过大,飞机不就失速了吗,那咋办呢?波音的大聪明工程师们的解决办法是,给飞机装上MCAS系统。
这个系统是干啥的呢?简单地说,就是往下压机头的。当系统检测到飞机的自动驾驶被解除,襟翼收回,而且攻角过大的时候,它就认为,你攻角太大了哟,容易失速哟,然后它就会自动下压机头——“不用谢哟”。
注意,在这个过程中,MCAS系统的操作权限,大于机长的操作权限。可是波音的工程师们并没有把这个事写进飞行操作手册,更没对飞行员进行专门的培训,他们觉得,这个系统要生效,需要同时满足上面说的那三个条件,这基本不太可能同时满足。再说,就算满足了,系统生效了,飞行员要是不喜欢,关了它就是了呗。
问题是飞行员压根不知道这玩意的存在啊!其实,在狮航610航班的前序航班上,机组也遇到了一模一样的问题,当时机长和副机长也是一模一样的手忙脚乱,可是他们运气好,当时有个休假的机长搭他们的班机,正在驾驶舱里跟两人聊天,那哥们指着发动机油门后面的一个东西说,哎,这玩意咋在自动配平啊?机长一听,好家伙,怪不得我拉杆没用,赶紧把这个自动配平的东西关了。
但这几位飞行员,同样不知道这个东西到底是啥,于是他们在写日志的时候,只写了自己知道的——两侧空速表、高度表读数不一致。当然,无论他们写了啥,都不会帮助到610航班的机组,因为这个机组就没看前序航班的日志。
这时可能又有人该问了:那飞机的空速表、高度表,到底出了什么问题呢?它真的攻角过大了吗?其实没有。只是它新换了左侧攻角传感器,而换传感器的地勤人员只管换,没管校准。
就这样,一系列的“小节”,累积成了大难。真应了那句古话:夫祸患常积于忽微,而智勇多困于所溺。
以上这些,都是人类航空史上的著名空难,但它们并不能代表重大空难的全部,我们不能轻易下结论说,多数空难都源自人类自己的玩忽职守。
然而玩忽职守导致的空难,占比真的不低,而且它们背后的深层次原因,也并不是玩忽职守。
那是什么呢?是制造商为了抢占市场,是运营商为了降本增效。
制造商为了快速抢占市场,往往急功近利,将一些不成熟的、甚至没有完全通过安全检验的“新技术”,用在飞机上。同时,由于担心公开安全隐患会导致飞机卖不出去,他们有可能刻意忽视和隐瞒飞机存在的安全隐患。
而运营商为了降本增效,会习惯性地缩短飞行员培训时长,减少飞机保养维护的频次,甚至节约航空燃油,以降低成本。那么地勤人员呢?就只能拿着更少的工资,干着更多的工作,他们玩忽懈怠、敷衍了事,岂不是太正常了吗?
特别是,经过前几年的特殊时期,全球航空业欠下了大量债务,元气一直难以恢复,直到如今,很多航空公司依然疲态毕露、步履维艰。这就必然导致航空公司加速内卷,而内卷的结果又必然是大家都赚不到钱,更无力培养飞行员和保养飞机。
不知民航业何时才能跳出这个恶性循环。但愿能早一点吧。
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